Карточка клиента «___»_____________2000 г.

1. Ф.И.О.
2. Возраст						Дата рождения «____»___________19____г.
3. Адрес
4. Телефон раб.						Телефон дом.
5. e-mail
Обведите ответы (можно несколько) в каждой графе, наиболее близкие состоянию здоровья клиента в последнее время. Там где это необходимо, запишите ответы со слов клиента.
1.		Ваш стиль жизни:
	1.	активный			сидячий				спортивный
	2.	Стрессовые ситуации:
		часто			иногда				нет
	3.	Курите:
		нет	иногда		до 1 пачки в день				больше 1 пачки в день
	4.	Употребляете спиртные напитки:
		нет	иногда		часто				постоянно
2.		Общее самочувствие:
	1.	Головные боли беспокоят:
		редко		иногда	часто		постоянно			реагирует на погоду
	2.	Простудные заболевания, грипп, ангина:
		редко (1 раз в год)		иногда (2-3 раза в год)	часто (1 раз в 2 месяца)		постоянно			иммунитет ослаблен (легко происходит заражение)
	3.	Глаза:
		в норме		зрение стало ухудшаться	слабое зрение (носит очки)			рези, часто болят глаза		профессиональные проблемы со зрением
	4.	Слух:
		в норме		слух стал ухудшаться	слабый слух		отит, осложнения			профессиональные проблемы со слухом
	5.	Зубы, десны:
		в норме		состояние ухудшилось	часто болят зубы		десны кровоточат			проблемы с зубной эмалью
	6.	Давление:
		в норме		повышенное	пониженное		скачет			реагирует на погоду
	7.	Кожные проблемы:
		нет		иногда бывает сыпь	кожа сухая, трескается, шелушится		угри, кожа слишком жирная			серьезные проблемы: дерматиты, псориаз, другое:
	8.	Аллергии:
		нет		иногда высыпания на коже	на лекарства, какие:		на цветение, пыль, животных			профессиональные проблемы:
	9.	Утомляемость:
		не устаю		редко, при физических нагрузках	часто и быстро утомляется		очень часто чувствует усталость			хроническая усталость
	10	Состояние нервной системы:
		в норме		внимание, память ухудшились	нарушения сна, бессонница		частое напряжение, нервничает			состояние постоянной стрессовой нагрузки
3.		Состояние здоровья:		Запишите со слов клиента подробную картину состояния его здоровья за последнее время, обращая внимание на жалобы клиента, хронические заболевания.
	1.	Щитовидная, поджелудочная железа		Отклонения, боли, увеличение щитовидной железы, диагноз лечащего врача
	2.	Бронхи, легкие		Заболевания верхних дыхательных путей, хронический бронхит, бронхиальная астма, осложнения после простудных заболеваний
	3.	Сердечно-сосудистая система		Спазмы, невралгия, сердечно-сосудистые заболевания
	4.	Спина, позвоночник		Перенесенные травмы, болезненные ощущения в шейной, поясничной области, остеохондроз
	5.	Желудочно-кишечный тракт		Дисбактериоз, расстройства желудка, аллергия на продукты питания
	6.	Стул		Ежедневный, нормальной консистенции, запоры, расстройства
	7.	Почки		Боли, песок, камни, диагноз лечащего врача, УЗИ
	8.	Печень		Боли, песок, камни, диагноз лечащего врача, УЗИ
	9.	Желчный пузырь		Боли, песок, камни, диагноз лечащего врача, УЗИ
	10	Проблемы мочеполовой сферы, воспалительные процессы		Перенесенные воспалительные заболевания, жалобы, диагноз лечащего врача
	11	Варикозное расширение вен		Нет, в начальной стадии, как давно, как сильно
	12	Суставы		Суставные боли, артриты
	13	Состояние волос		Выпадение, перхоть, ломкость, облысение
	14	Состояние ногтей		Ломкость, ногти слоятся, грибковые заболевания
	15	Хронические заболевания		Клиент указывает, опираясь на диагноз лечащего врача
	16	Лишний / недостаточный вес		Соотношение вес/рост, есть ли желание похудеть/набрать вес
	17	Гормональные расстройства		Клиент указывает, опираясь на диагноз лечащего врача

Дата заполнения «____»___________2000 г. Подпись клиента________________________________

Необходимо (как минимум) еженедельно беседовать с клиентом, наблюдая за изменениями, жалобами,

симптомами очистки организма клиента при приеме БАДов. Каждый месяц карточка клиента заполняется снова,

с учетом изменений состояния здоровья и самочувствия клиента за истекший месяц.